Thieme Verlagsgruppe

1. Struktur und Aufbau von ENP

1.4 Die Entwicklung und Weiterentwicklung von ENP

Die Entwicklung und Weiterentwicklung von ENP ist in zahlreichen Buchpublikationen veröffentlicht (Wieteck, 2003, 2004c, 2013; Wieteck, Berger, & Opel, 2007). Die konkrete Änderungsdokumentation ist in den regelmäßig veröffentlichten Wissenschaftlichen Hintergründen zu ENP nachzulesen. Nachfolgend werden die zentralen Entwicklungsschritte sowie die aktuelle Weiterentwicklungsstrategie kurz skizziert.

ENP ist als standardisierte Pflegeklassifikation mittels Object Identifier (OID) zur Objekterkennung im „Deutschen Gesundheitswesen“ registriert. Damit wird ein Datenaustausch zwischen den verschiedenen elektronischen Patienten-/Bewohnerakten möglich. Die Informationen zu ENP können auf der Homepage des Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) eingesehen werden.

Historischer Rückblick

Die Entwicklung von ENP begann 1989 an einer deutschen Krankenpflegeschule mit der zentralen Zielsetzung, die Pflegeprozessdokumentation zu vereinheitlichen und entsprechende Ausbildungsvorgaben zu entwickeln. Im Entwicklungsverlauf hat sich eine Gruppe von Lehrerinnen und Lehrern für Pflegeberufe aus unterschiedlichen Krankenpflegeschulen beteiligt. Zeitgleich mit der ersten Veröffentlichung der ENP-Praxisleitlinien 1994 begann auch die Umsetzung von ENP als Software in einer relationalen Datenbank.

Phase 1 (1989–1998) – induktive Entwicklung

Ausgangslage der induktiven Vorgehensweise war die Zielsetzung der Annäherung der Ausbildungsinhalte über die Pflegeprozessplanung und deren tatsächliche Ausgestaltung.

Im Rahmen von Praxisanleitungen der Ausbildung zum/zur Gesundheits-und Krankenpfleger/in wurden konkrete Pflegesituationen (> 2138) mit Patienten/Bewohnern/Klienten genutzt, um einen Pflegeplan zu erstellen. Der mit dem Auszubildenden und im Pflegeteam konsentierte Pflegeplan wurde anschließend im Lehrerteam reflektiert. Die gefundenen und durch die Experten konsentierten Formulierungen zur Abbildung der Pflegesituation in Form von Pflegeproblemen/-diagnosen, Pflegezielen und Pflegemaßnahmen wurden zusätzlich fachlich durch Literatur untermauert und anschließend katalogisiert (Wieteck, 2004c).

Die induktive Entwicklungsphase war von vier zentralen Forschungsfragen geprägt:

  1. Welche Pflegediagnosen werden in der Pflegepraxis gestellt und daher zur Abbildung des individuellen Pflegeprozesses als standardisierte Formulierung benötigt?
  2. Welche Kennzeichen-, Ursachen- und Ressourcenformulierungen treten bei welcher Pflegediagnose auf und sollten als standardisierte Formulierung angeboten werden?
  3. Welche Zielsetzungen im Rahmen des Pflegeprozesses werden (mit dem Patienten/Bewohner) vereinbart und im Pflegeplan dokumentiert?
  4. Welche Pflegeinterventionen werden gewählt und mit welchen Textbausteinen können sie handlungsleitend abgebildet werden? Welche Pflegeinterventionen werden in der aktuellen Pflegeliteratur beschrieben und können als Textbausteine angeboten werden? (Wieteck, 2004c, S. 28-29)

Die induktive Entwicklung war methodisch von drei Phasen geprägt:

  1. Qualitative, teilnehmende Beobachtung von konkreten Pflegesituationen, die im Rahmen von Praxisanleitungen mit einem Auszubildenden und einem Lehrer für Pflegeberufe durchge-führt wurden. Hier wurden im Rahmen des pflegediagnostischen Prozesses die verschiedenen Pflegediagnosen identifiziert, Pflegemaßnahmen festgelegt und in einer Pflegeplanung für den Patienten/Bewohner formuliert. Wenn möglich basierten die Beschreibungen der Pflegepläne auf pflegerisch bereits bekannten und beschriebenen pflegerischen Konzepten. Falls dieses nicht möglich war, wurden eigene Begriffsanalysen nach Walker/Avant durchgeführt (Opel, 2004).
  2. Reflexion des Pflegeplans mit den Pflegepraktikern und anschließend im Lehrerteam im Sinne einer Konsentierung des diagnostischen Prozesses sowie der Formulierungen zur Abbildung dessen.
  3. Abgleich der identifizierten Pflegediagnosen, -ziele und -maßnahmen mit der Fachliteratur und Katalogisierung neuer gefundener Ergebnisse (Wieteck, 2004c). Das ENP-Entwicklerteam spricht hier von einer modifizierten praxisnahen Theorie, anders ausgedrückt handelt es sich um einen pflegediagnosenbezogenen Behandlungspfad. Heute wird der Begriff „ENP-Praxisleitlinie“ genutzt.

Diese pflegediagnosenbezogenen Behandlungspfade (situationsspezifische oder praxisnahe Theorien), heute auch ENP-Praxisleitlinien genannt, repräsentieren das aktuelle pflegerische Fachwissen, so der Anspruch der ENP-Entwickler. Die Entwicklung eines pflegediagnosebezogenen Be-handlungspfades basiert wie bereits erwähnt einerseits auf induktiven Methoden und andererseits auf Literaturarbeit/-analysen (Wieteck, 2004) sowie einer Überprüfung durch Validierungsarbeiten.

Der pflegediagnostische Prozess wie auch der Prozess der Entwicklung eines pflegediagnosenbezogenen Behandlungspfades wird bei der ENP-Entwicklung als ein Prozess der Hypothesenbildung verstanden (Gordon; Bartholomeyczik, 2001, Schrems, 2003). Die Anregungen von Dickoff, James und Wiedenbach und ihre Definition der „situationsschaffenden Theorie“ („situation producing theories“, „prescriptive theories“, (Dickoff; James; Wiedenbach, 1968, S. 420-422) oder auch „praxisnahen Theorie“ (Walker/Avant 1998), die bereits zentrale Bausteine des Pflegeprozesses, wie den Zielinhalt pflegerischer Handlungen und daraus resultierende Handlungsanleitungen enthält, wurden im Verlauf des ENP-Projekts um die Dimensionen der Pflegediagnosen mit Kennzeichen, Ursachen und Ressourcen entsprechend dem Pflegeprozessmodell erweitert. Während Dickoff und James die praxisnahe Theorie an die letzte Stelle des vierstufigen Prozesses der Theoriebildung setzen, ordnen die ENP-Entwickler die modifizierte praxisnahe Theorie auf der zweiten Stufe des Prozesses ein (siehe Abb. 3) (Dickoff et al. 1968). Dahinter steht die Ansicht, dass die pflegediagnosenbezogenen Behandlungspfade/ENP-Praxisleitlinien, die durch die Verknüpfung von Pflegediagnosen mit Kennzeichen, Ursachen und Ressourcen, Pflegezielen und Interventionen entstehen, Hypothesen sind und noch keine vorschreibende Theorie darstellen.

Von zentraler Bedeutung bei dieser Annahme ist, dass es sich bei den entwickelten Hypothesen um vorläufige Erkenntnisse des Gegenstandsbereichs Pflege handelt. Die aufgestellten Hypothesen können bestätigt, widerlegt oder durch neue Erkenntnisse modifiziert werden. Dieser Prozess spiegelt sich in einem immerwährenden Aktualisierungsprozess von ENP wider.

Einordnung in die Stufen der Theoriebildung

Die in ENP verwendeten Begriffe/Konzepte zeichnen sich durch hohe Komplexität und Granularität aus. Zur Unterstützung der Eindeutigkeit der entwickelten Sprache wurden im Laufe der Entwick-lung sprachliche Strukturen und Definitionen der einzelnen ENP-Formulierungen durch das ENP-Entwicklerteam festgelegt.

Phase 2 (1998 bis heute) – Anwenderrückmeldungen und Validierungsarbeiten zur Weiterentwicklung von ENP

Seit 1994 wird ENP in einer Datenbank gepflegt und kann von verschiedenen Softwareprodukten in einer elektronischen Patienten-/Bewohnerakte zur Pflegeprozessdokumentation eingebunden werden. Mit der ersten Anwendung von ENP in einer elektronischen Pflegeprozessdokumentation im Jahre 1996 (Deppmeyer, 1999; Wieteck, 2001) wurden und werden bis heute als wichtiger Aspekt der Weiterentwicklung von ENP die Rückmeldungen von Anwendern ausgewertet (Wieteck, 2013). Mit der Realisierung von ENP in einer Datenbank wurde sichergestellt, dass jeder Term in ENP eine Notation (d. h. eindeutige Nummerierung bzw. ID-Nummer) besitzt, die jedoch aus Gründen der Lesbarkeit und der fehlenden Relevanz für die Endanwender nicht in den aktuellen Buchpublikationen mit abgedruckt wird.

Seit 2001 werden Validierungsarbeiten zu ENP durchgeführt. Die Studien zur Inhalts- und/oder Kriteriumsvaliditätsprüfung sind ein weiterer wichtiger Bestandteil der Weiterentwicklung von ENP. Ein grober Überblick über bestehende Validierungsarbeiten wird im Abschnitt 1.4.3 bereitgestellt.

Phase 3 (2005–2009) – Aufbau der Klassifikationsstruktur

In der Buchveröffentlichung von 2004 weist ENP noch keine eigenständige Taxonomiestruktur auf. Die damaligen ENP-Praxisleitlinien wurden den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) zugeordnet. Die Hierarchisierungsarbeiten wurden Schritt für Schritt in die heutige Klassifikationsstruktur überführt. Zunächst wurde eine Taxonomie für die ENP-Pflegediagnosen entwickelt. Erstmals wurde die klassifikatorische Struktur der ENP-Pflegediagnosen in einem Fachartikel (2006) erwähnt, hier ist auch erstmals von ENP als einem Pflegeklassifikationssystem die Rede (Wieteck, 2006a, 2006c). ENP hatte 2006 sieben Klassen, heute Gruppen genannt (Pflegediagnosen, Ursachen, Kennzeichen, Ressourcen, Pflegeziele, Pflegeinterventionen und handlungsleitende Angaben). Die Gruppe der Pflegediagnosen hatte zu diesem Zeitpunkt bereits eine monohierarchische Struktur mit 3 Domänen, 22 Klassen und 128 Kategorien. Die restlichen Klassen/Gruppen wie Ursachen, Kennzeichen usw. hatten noch keine hierarchische Struktur, sondern die Begriffe/Konzepte wurden nebengeordnet in der Datenbank verwaltet. Die jeweiligen Konzepte/Begriffe der Klassen hatten Relationen, d.h. Verbindungen zu den relevanten Pflegediagnosen (Wieteck et al., 2007). Im Zeitraum zwischen 2007 bis 2009 wurden die einzelnen Gruppen monohierarchisch mittels Clusterbildung systematisch strukturiert und in die heutige Klassifikationsstruktur überführt.

Die Realisierung von ENP in Form einer Datenbank kann am ehesten mit Begriffen aus den Bereichen der Informatik und Wissensrepräsentation beschrieben werden: ENP kann in Bezug auf seine Datenbankpräsentation als Ontologie  bezeichnet werden. Bei ENP wird aktuelles Pflegefachwissen durch die Verknüpfungen (Relationen) präsentiert. Die Basis bilden die Pflegediagnosen, Kennzeichen, Ursachen, Ressourcen, Pflegeziele und Pflegeinterventionskonzepte, die in einer Datenbank verwaltet werden. Diese würden für den Anwender im Sinne der Wissensrepräsentation ohne Verknüpfungen untereinander nur einen geringen Nutzen haben. Aus diesem Grund sind die aufgeführten Elemente in der Datenbank strukturiert und durch pflegefachlich begründete Verknüpfungen verbunden. Schließlich wird durch Verknüpfungen auf horizontaler Ebene aus den kleinteiligen Einzelinformationen ein pflegefachlich vollständiges Informationsbild in Form von pflegerischen Praxisleitlinien erreicht. Durch die Verknüpfungen entsteht ein semantisches Netz, das zur Entscheidungsfindung im Rahmen des Pflegeprozesses hilfreich ist. In einer elektronischen Patienten- bzw. Bewohnerakte werden die in ENP zur Verfügung gestellten Formulierungen genutzt, um die Pflegeprozessdokumentation umzusetzen. Zusätzlich ist ENP mit zahlreichen anderen Begriffssystemen und Klassifikationen verknüpft (vgl. Kapitel 1.6).

Phase 4 (seit etwa 2008) – Die Übersetzung von ENP als kontinuierlicher Prozess

ENP ist als Datenbank in den Sprachen Deutsch, Englisch, Italienisch und Französisch verfügbar. Buchveröffentlichungen in englischer, französischer und italienischer Sprache stehen derzeit noch aus, jedoch wird in der Promotionsarbeit von Serge Haag die Validierung von ENP in französischer Sprache beschrieben (Haag, 2009a). Die italienische Übersetzung von ENP hat mit einer Ab-schlussarbeit im Masterstudiengang für Fachübersetzung an der Universität in Bologna begonnen. Seit diesem Zeitpunkt leitet Frau Dr. ssa Elisabetta De Vecchis die ENP-Übersetzung ins Italienische sowie die Validierungsarbeiten der Übersetzung als Mitglied des ENP-Entwicklerteams.

Weiterentwicklung heute

ENP ist heute eine Pflegefachsprache, die monohierarchische Strukturen aufweist und das Pflegefachwissen in Form von Praxisleitlinien zur Verfügung stellt. Anhand der nachfolgenden Grafik kann der systematische Weiterentwicklungsprozess von ENP nachvollzogen werden. Es wird jährlich eine neue Datenbankversion von ENP zur Verfügung gestellt. Buchveröffentlichungen werden in der Regel im Zweijahresrhythmus realisiert.

Prozess der systematischen Weiterentwicklung von ENP

Beeinflusst durch gesundheitspolitische Entscheidungen, Anwenderfeedback sowie neue wissenschaftliche Erkenntnisse aus der Pflege und benachbarten Disziplinen der Gesundheitsversorgung wird jährlich entschieden, welche ENP-Praxisleitlinien einer systematischen Überprüfung und ggf. einer Überarbeitung unterzogen werden. Zur Aktualisierung und Überprüfung wird als zentraler methodischer Schritt eine systematische Literaturrecherche initiiert, die anhand folgendem Schema vollzogen wird:

  1. Festlegen der Überarbeitungsstrategie mit Formulierung der Fragestellung für die gezielte Literatursuche
  2. Definition des bevorzugten Publikationstyps und des favorisierten Evidenzgrades
  3. Bestimmung von Ein- und Ausschlusskriterien sowie der zu nutzenden Datenbanken (z.B. MEDLINE, CINAHL, The Cochrane Library)
  4. Erarbeitung der Suchbegriffe und Festlegen spezifischer Suchphrasen
  5. Durchführung der Datenbankrecherchen
  6. Sichtung und Beschaffung der relevanten Literatur
  7. Bewertung der gefundenen Publikationen und Studien hinsichtlich ihrer Qualität (Critical Appraisal)
  8. Überarbeitung des ENP-Kataloges anhand der aus der Literatur gewonnenen Erkenntnisse und Fakten
  9. Konsentierung der Ergebnisse im ENP-Entwicklerteam bei Bedarf, auch mit hinzugezoge-nen externen Experten im jeweiligen Fachgebiet
  10. Validierung der Überarbeitung durch Durchführung eines Expertenratings, einer Studie oder eines klinischen Tests in der Pflegepraxis.

Die nachfolgende Tabelle zeigt exemplarisch einen kleinen Ausschnitt einer Bearbeitungstabelle der ENP-Pflegediagnosen zum Themenbereich der Schluckstörungen, die 2014 aktualisiert wurden. Die in der ersten Zeile aufgeführten Pflegediagnosen befinden sich unter der Kategorie „Beeinträchtigtes Schlucken“. In der zweiten Spalte befinden sich alle Ursachen (im Bild), Kennzeichen, Pflegeziele und Pflegeinterventionen, die bei den Pflegediagnosen dieser Kategorie insge-samt vorkommen. Die Zahlen in der dritten Spalte verweisen auf Publikationen, die bestehende Verknüpfung eines Items (im abgebildeten Fall einer Ursache) zu einer Pflegediagnose (rotes Kreuz) in der Zeile bestätigen.

Ausschnitt einer Überarbeitungstabelle des ENP-Entwicklerteams

Mit Hilfe dieser Vorgehensweise ist es möglich, die Abgrenzungen der Pflegediagnosen untereinander zu prüfen und die einzelnen Items entsprechend mit Literatur, Studien zu belegen – oder gemäß dem jeweils aktuellen Kenntnisstand auch zu verwerfen.

Die grün hinterlegten Felder zeigen auf, welche Inhalte neu aufgenommen wurden, ein grün hinterlegtes Kreuz zeigt, dass die oben aufgeführte Diagnose mit der Ursache usw. neu verknüpft wurde.

Im nächsten Schritt wurden die erarbeiteten Änderungen zehn ausgewiesenen Fachexperten vorgelegt, um die Güte der ENP-Praxisleitlinien durch ein Expertenrating zu bewerten.

ENP Wissenschaftliche Hintergründe

ENP Forschung & Entwicklung
Buch Praxisleitlinien Pflege

Pia Wieteck
Praxisleitlinien Pflege

Planen und Dokumentieren auf Basis von Pflegediagnosen der Klassifikation ENP (inkl. Lernsoftware auf CD-ROM)

Buch Praxisleitlinien Altenpflege (4. Aufl.)

Pia Wieteck
Praxisleitlinien Altenpflege (4. Aufl.)

Planen, Formulieren, Dokumentieren mit ENP-Pflegediagnosen (inkl. Lernsoftware auf CD-ROM)

Buch ENP - European Nursing care Pathways

Pia Wieteck
ENP - European Nursing care Pathways

Standardisierte Pflegefachsprache zur Abbildung von pflegerischen Behandlungspfaden

Buch Effizienzoptimierung der stationären Pflege

Serge Haag
Effizienzoptimierung der stationären Pflege

Analyse von interventionsbezogenen Bedarfs- und Aufwandszeitwerten

Buch Kriteriumsvalidität von ENP®

Simon Berger
Kriteriumsvalidität von ENP

Abbildung von individuell formulierten Pflegeprozessplanungen mit der standardisierten Pflegefachsprache ENP®

Buch Pneumonieprophylaxe bei Krankenhauspatienten

Horst Konrad
Pneumonieprophylaxe bei Krankenhauspatienten

Analyse von Daten der Pflegeklassifikation ENP® in elektronischen Patientenakten

Buch Validierung von Pflegediagnosen der Pflegeklassifikation ENP®

Pia Wieteck
Validierung von Pflegediagnosen der Pflegeklassifikation ENP

Crossmappings von ENP® mit ICNP® und NANDA